労災保険特別加入加入済確認証◯◯ ◯◯ 殿事業所名:◯◯◯◯◯◯労働保険番号:00000000000-000 整理番号:00000有効期限:平成00年00月00日 ~ 平成00年00月00日加入承認年月日:平成 00 年 00 月 00 日加入団体:◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯ ◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯担当社会保険労務士氏名:◯◯ ◯◯ 電話:000-000-0000労災保険特別加入加入済確認証①氏名②労働保険番号41発行元(入手元):労働保険事務組合(社会保険労務士が労働保険事務組合を運営している場合)①②
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