平成 年 月 日申請健康保険厚生年金保険適用事業所関係事項確認（申請）書申 請 者 記 入 欄１．申請者２．申請事由事業所整理記号事業所番号事業所名称〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇印３．確認申請事項 （該当事項を○で囲んでください。）印平成 年 月 日年 金 事 務 所 確 認 欄年金事務所長〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇53①事業所整理記号②事業所番号③事業所名称④証明印等（公印・受領印・発行者印等…）発行元（入手元）：日本年金機構（年金事務所）健康保険/厚生年金保険 適用事業所関係事項確認（申請）書①②④印③
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