建設キャリアアップVer3_事業者
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労働保険等一括有期事業総括表算定基礎賃金等の報告労働保険番号府 県管 轄基 幹 番 号所掌枝 番00000000000000事業場名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○〇事業主名〇〇〇〇株式会社代表取締役 〇〇 〇〇殿000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000,000円01000000 00000000002〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇業種番号開始時期労務比率労 災保険率等枚添付メリット料 率3.一括有期事業報告書事業の種類〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇特別加入者の氏名別途一括有期事業報告書の明細及び算定基礎賃金等を上記のとおり総括して報告します。平成00年00月00日○○労働局労働保険特別会計歳入徴収官 殿㊞作成者氏名事務手数料事業主氏名 ○○○○○ ○○ ○○〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇04000 000 000〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇1.請負金額2.賃金総額保険料等〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇希望する基礎日額〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇承認された基礎日額特別加入者の氏名適用月数確定円円円円000000 000000000〇〇〇〇〇〇0 0 0円円円円03000000 000000000〇〇〇〇〇〇0 0円円円円概算NoNo希望する基礎日額承認された基礎日額1期2期3期特別加入者の氏名適用月数確定概算希望する基礎日額承認された基礎日額適用月数確定概算No00000円円円円円円円円円㊞労働保険等一括有期事業総括表算定基礎賃金等の報告①事業所名②労働保険番号③証明印等(公印・受領印・発行者印等…)72③印①②

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