事業所名称NOTEL 00-0000-0000 ・ FAX 00-0000-0000特別加入者名労働保険番号○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○加入証83①事業所名称②特別加入者名または事業主名③労働保険番号④証明印等（公印・受領印・発行者印等…）発行元（入手元）：特別加入団体労災保険 特別加入証④印①②③
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