労働者災害補償保険 特別加入証明書事業所名事業所所在地労働保険番号労災保険者特別加入者 上記の者について、労働者災害補償保険特別加入に加入していることを証明いたします。平成 年 月 日○○○○○○○○ 組合長 ○○ ○○○○○○○○○○ 電話0000-00-000085発行元（入手元）：特別加入団体労働者災害補償保険 特別加入証明書①事業所名称②労働保険番号③労災保険者特別加入者（事業主名称）④証明印等（公印・受領印・発行者印等…）④印①②③
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