建設キャリアアップVer3_事業者
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労働者災害補償保険特別加入の証明労働保険番号生年月日職種給付基礎日額加入有効期間氏名ふりがな住所電話番号 上記の者が、当労働保険事務組合において、上記の給付基礎日額により上記の期間、労働者災害補償保険の一人親方として特別加入していることを証明する。平成  年  月  日○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○ ○○TEL 00-0000-0000証明者86発行元(入手元):特別加入団体労働者災害補償保険 特別加入証明書(一人親方)①労働保険番号②氏名(事業主名称)③証明印等(公印・受領印・発行者印等…)③印①②

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