労働者災害補償保険特別加入証明書（第一種）2 事業所名1 特別加入者氏名3 事業所所在地4 労働保険番号上記の者は労働者災害補償保険に特別加入していることを証明します。○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○労働保険事務組合○○○○○○労務センター会長 ○ ○ ○平成 年 月 日5 加入期間平成 年 月 日 から平成 年 月 日 まで労働者災害補償保険特別加入証明書（第一種）87発行元（入手元）：労働保険事務組合①事業者名または代表者名②労働保険番号③証明印等（公印・受領印・発行者印等…）③印①②
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